【功能康复】吞咽困难的全面康复治疗,人手必备

摘要:北京时间20200325关于【【功能康复】吞咽困难的全面康复治疗,人手必备】的具体情况和说明,让www.houzi12.com新闻频道的以图文形式为您慢慢道来。

吞咽困难,是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。本文根据吞咽生理及吞咽病理的特点总结归纳多种治疗、康复方法,如代偿策略、直接和间接策略、经皮内镜下胃造瘘术、针灸、心理疗法、喉闭合及喉切除术等。

临床上常根据具体情况配合使用各种方法来减少卒中后吞咽困难导致的窒息、吸入性肺炎、营养不良、脱水等,减少卒中后合并吞咽困难患者的病死率及病残率关键词卒中、吞咽困难的治疗。

由于人类寿命的延长和疾病伤害的增加以及一些药物的应用,包括咽和食管功能异常及结构性病变所致的吞咽困难(deglutition disorders,DD)的发生率日益增高。

同时随着人们生活质量的提高,各种情况所致的吞咽困难及因其可能导致的严重预后不良已开始引起临床医务者的重视。

我们知道吞咽是一种需要有良好的口腔、咽喉和食管功能协调的反射性动作,而吞咽过程的协调一致受制于脑干的吞咽中枢。

临床上常见的吞咽困难主要是舌咽、迷走和舌下神经的核性和核下性损害产生的真性球麻痹和/或双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹,即多见于脑卒中后的患者的延髓麻痹和假性延髓麻痹,其吞咽障碍主要是随意性舌运动开始时间延迟,与吞咽有关肌肉运动协调性降低。单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽障碍。

吞咽困难是卒中后常见并发症,有报道30-65% 急性卒中患者可检出吞咽困难,还有报道57-73%卒中患者发生吞咽困难,其中小部分患者临床上表现为“无症状”吸入食物或液体即沉默性误咽。

在美国吞咽困难已引起医学界和社会学家的关注,为此,美国医学界在1986年创办发行了专业杂志《Dysphagia》,1992年成立了国家级的吞咽研究学会(Dysphagia Research Society)和专业诊疗中心。

吞咽困难的诊断及治疗已成为医疗和社会的一项重大责任和医学中的新热点。已有学者总结出治疗吞咽困难的一般指南,而且苏格兰学院指南工作者也制定了吞咽困难的评价和治疗指南,但不论是总体治疗方法还是具体细节都还不统一。国内虽有一些文章谈及于此但在临床治疗上尚未引起重视而国外在此方面已进行了大量研究。

本文将有关卒中吞咽困难治疗的进展综述如下同时简述形成吞咽困难的生理病理基础:

吞咽生理口腔期

通过牙齿、舌、唇、颊肌的运动与感觉协调作用形成咀嚼运动,使进入口腔的物质形成食团或液体并推动至咽部。

咽期:腭帆提肌、腭帆张肌收缩上提软腭,舌骨上肌群收缩将舌骨前上提,喉结构上提并沿纵轴向前旋转,声带关闭,杓状肌与会厌接触封闭喉的入口,杓状软骨内向运动关闭喉前庭。

舌、咽缩肌收缩加上重力使食团通过环咽肌进入食管,咽肌收缩使长轴缩短,喉前庭与梨状隐窝消失,咽部括约肌顺序收缩推动食团或液体向下并清除食物残渣。

食管期:食管上括约肌(UES)通过抑制咽部周围与咽部括约肌而舒张,从而使食物顺利通过食道。

正常吞咽的基本特征可总结如下:

实现并维持对食团的控制;通过产生不同的压力,推动食团尽快通过咽部;最大限度缩短呼吸暂停时间;防止食物或液体挤入鼻咽或喉部;防止食管排空过程中胃内容物反流;消除咽部和食管内食物残渣。

吞咽病理口阶段异常

舌感觉丧失、舌肌瘫痪和唇或面肌功能障碍可引起唾液积聚、流涎、构音障碍;舌前2/3运动异常可导致食物抬举、塑形和推进障碍,舌来回做无效运动;各种原因导致口腔唾液分泌减少,口干燥症时均可引起吞咽困难。

咽阶段异常:软腭上提不能或咽上括约肌收缩力弱、麻痹致咽部食物滞留;舌后部力量减弱;咽喉部感觉异常或咽肌运动紊乱如:吞咽时喉关闭不良、UES舒张不良及UES舒张与咽推进力不协调即食道的失神经支配等均会导致吞咽困难。

总之各种原因所致的有关参与吞咽的横纹肌麻痹及不全麻痹、口咽感觉延迟、皮质中枢及脑干吞咽中枢病变所致吞咽反射延迟或消失及吞咽运动协调障碍如延髓中枢失去高位抑制出现UES反射性过高等均可致吞咽困难。此外,呼吸与吞咽的协调也是必须的可预防食物渗入气道。

治疗策略

Logemann将治疗策略总结分为3类:直接策略、间接策略以及代偿策略。在做这三种治疗策略前首先或同时要做的也是最重要的是口腔护理和全身状况的改善。

直接策略

1. 进食体位如患者为仰卧位应使其躯干上抬30度,头颈前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起,减少鼻腔逆流的危险同时也减少误咽。

如为坐位使其躯干前倾约20度,颈部稍向前屈曲,使舌骨肌张力增高,喉上抬,使食物易进入食道,防止误咽易诱发吞咽反射;进食时身体向健侧倾45度,使健侧咽部扩大便于食物进入。

另外,颈部向偏瘫侧转90度,不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。

2. 冷刺激治疗在吞咽前使用冷的喉镜触及前咽弓或用冰冻的棉棒蘸少许水,轻轻,长时间地触碰、刺激前、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部,在上、下午各进行20次,使触发吞咽反射的区域变得敏感,有效强化吞咽反射,然后做空吞咽动作。

在经口摄食前进行冷刺激治疗,即能提高食块知觉的敏感度又能通过刺激提高对摄食、吞咽的注意力,从而减少误咽。如出现呕吐反射则应中止,以免呛咳、误咽。

3. 食团性质、入口位置、进食环境餐前30分钟休息,作好进食的准备,环境宜安静,阳光及照明均在明亮、舒适之中。

选择患者易接受的食物,如易吞咽、外观有食欲的、温度适宜的能刺激吞咽反射的食物,将其做成冻状或糊状,有粘性,不宜松散,通过咽部及食道时不在黏膜上残留。

可先确认患者吞咽能力,从米糊、鸡蛋羹、粥等糊状食物开始,逐渐增加烂饭、煮熟萝卜等固体物,选择密度均一、不太粘、不宜松散的爽滑食物;进液体时果汁比水好。

开始喂食时用薄而小的勺子,进食量由少渐增多。喂食时注意食团大小适宜,放入口腔健侧,然后用匙背轻压舌部以刺激吞咽反射,每次应反复吞咽数次,使食物全部通过咽部,食后要喂水冲洗口腔,避免食物残留引起误咽。

间接策略--间接咽下训练

首先对口腔段障碍者行颈、颊和咽部的冰按摩,颈部关节活动范围训练和放松运动,口腔周围的主动和被动运动以及发音训练;对咽段障碍者行空气或唾液咽下训练、呼吸训练、咳嗽训练等。

此外还有多种其他间接方法,如声门上吞咽也叫自主气道保护法,要求患者在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸,然后关闭真声带。

1.Mendelsohn 法:是吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法,具体操作可于咽 头上升的同时用手托住喉头;经皮电刺激(transcutaneous electrical stimulation ,TES)是用电极置于颈部,每天电刺激一小时;

2.屏气发声运动(pushing–exercise):两手用力推墙同时发声,或坐位,吸气后屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后突然呼气发声,声门大开,(此动作可训练声门的闭锁功能,强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物);

3.促进吞咽反射手术法(facilitating technique for swallowing ):目的是通过刺激恢复吞咽肌群的感觉诱发吞咽反射,方法是用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤;

4.喉内收训练即声带闭合训练,发哼声以诱发声门闭锁;

5.发音训练(吞咽功能的基本训练): 发“a”音并向两侧运动发“yi”然后再发“wu”,再发“f”音或做吹口哨动作,每次每音发3次,连续5~10次,每天2~3次,通过张闭口动作促进口唇肌肉运动;

6.面部、 下颌运动:做吸允动作以收缩颊 部肌肉和口轮匝肌,然后做张口闭口鼓腮吐气动作,再做咀嚼动作活动下颌,反复进行,每天三次;

7.舌肌训练即舌操:

(1)让患者将舌向伸出,然后做左右运动摆向口角,再用舌尖舔下唇后转舔上唇,最后舌向上按压硬腭,反复进行,每天三次。

(2)如患者舌不能运动,可用压舌板或匙子在舌部进行按摩,也可用纱布将舌缠裹轻轻的进行上下左右口外运动。

代偿策略

吞咽时采用的姿势与方法,通过改变食物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全。

1.转头法即侧方吞咽:将头转向咽肌麻痹一侧,使食物绕过喉前侧,可除去咽部两侧“梨状隐窝”的残留食物,经咽肌正常的一侧通过食管上括约肌进入食管;

2.下颌下降姿势:(chin-down)能扩大会厌谷的空间,使会厌向后移位,处于更加保护气道的位置;交互吞咽即轮换吞咽(cyclic ingestion)不同形态的食物交替吞咽如固体食物和液体食物交替吞咽,有助于除去咽部残留物;

3.点头样吞咽:会厌谷是另一处易残留食物的部位,当颈部后屈(chin-up)会厌谷会变得狭小,残留食物可被挤出,继之颈部尽量前屈(chin-down),形似点头,同时做空吞咽动作,便可去除残留食物;

4.随意性咳嗽:使进入气道内的食物被咳出来。

胃肠营养意识障碍

大量误吸或安静误吸(无症状性误咽silentaspiration)致反复呼吸道感染者、重度智力障碍、中至重度构音障碍以及保护性咳嗽消失的严重吞咽障碍者必须先禁食,采用静脉营养,补足液体,然后采用鼻饲。

插鼻胃管2周后(也有讲4周后)若患者机能障碍不可能恢复时,应尽可能改为胃造瘘术(PEG),因为鼻胃管的机械性干扰、部分阻断了鼻腔气流、迫使口呼吸致口腔黏膜干燥,均可加重吞咽困难。

还有在鼻饲的过程中因为喷门括约肌始终处于开放状态,易发生胃、食管返流引起误咽,加重肺炎,及咽、食管处黏膜因受鼻胃管刺激而分泌过量液体可引起沉默性误咽(无症状性误咽 silent aspiration)。

此外,鼻胃管尚刺激病人的食欲,所以临床上应尽量缩短鼻饲时间,且鼻饲后要尽量抬高床头30~40度2小时,同时还要避免过量喂食。

PEG即经皮内镜下胃造瘘术操作简便,病情危重者也能耐受,在欧美发达国家已经将PEG作为有吞咽困难的卒中患者的主要管饲方法。

即在内镜引导下,新型胃造瘘管可延伸到幽门远端达十二直肠,既可以经肠管饲又保留了胃肠减压功能,减少了鼻窦炎和与放置鼻饲管有关的并发症,尤其是吸入性肺炎的发生率,PEG并发症少但何时开始还有争议,一般认为短期内不能恢复经口进食者,插鼻胃管2周后应改为 PEG。

针灸、电针治疗电刺激

针灸、电针治疗电刺激可兴奋咽喉部肌肉,防止失用性萎缩,通过刺激受损部位的脑神经,使其活性增加,反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢,能帮助恢复和重建正常的反射弧,促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。

中枢神经系统具有强可塑性,持续刺激可使中枢突触增强或重建,实现神经系统的重新组合。反复电刺激可使休眠状态的突触能被代偿使用。

现代研究认为:针灸刺激能使体内产生红外辐射、微粒子流、电磁及多种“内源性药物因子”等物质,使人体线粒体的过氧化氢酶增加,以增强细胞的新陈代谢。

电针能提高超氧化物歧化酶(SOD)的活性,使肌体有效地清除自由基,提高机体免受过量活性氧攻击能力,减轻脑组织的损害,提高脑组织的代偿能力,增加脑代谢营养,促进神经递质传导功能恢复,修复损伤脑组织。

其他

1.药物和手术治疗

包括抑制唾液分泌的药物如安坦等,缩短触发吞咽与食团通过的延迟时间如硝苯地平。

气管切开利于通气与清理气道,但气管插管时间不宜过长,因为插管影响喉上举和环咽肌的松弛。此外还有环咽肌切开术、会厌重塑、部分或全部环状软骨切除、喉部悬吊、喉气管分离术。长期严重吞咽困难应施行喉闭合术,甚至喉切除术,重建呼吸通路。

2.心理治疗

中风伴有吞咽困难的患者,由于本身有不同程度肢体瘫痪或失语、语言不清、表达能力差等易产生恐惧、自卑、紧张心理,因此对进食有顾虑,对此医护人员和家属要安慰和关心他们,耐心开导和启发,患者要有战胜疾病的信心,并努力消除不良心理,积极配合医生,按时按量进食,以增强体质,促进健康。

3.药物所致吞咽困难

针对一些药物如镇静剂(延迟吞咽反射)、安眠药(抑制中枢)、抗胆碱能制剂(拮抗ACH释放)、多巴胺能制剂及阻断神经-肌肉接头的药物:肉毒素A等所致的口面运动障碍导致吞咽困难,可减少或停用,在一定时间内可缓解吞咽困难。

4.注意事项

呛咳处理出现呛咳时,病人应低头弯腰,身体前倾,下颌低向前胸,防止残渣再次侵入气道。

如食物残渣卡在喉部危及呼吸,病人应再次弯腰低头,康复师可在患者肩胛下间快速连续拍打使残渣移出;也可站在病人背后,手臂绕过胸廓下,双手指交叉,对横隔施加一个向上猛拉的力量,由此产生的一股气流经过会厌,可排出阻塞物。

防误吸禁止吸管饮水,免误入气管,用杯子引用白开水,水要加满,如果水不及半杯,病人就会头向后仰饮水,这种姿势增加了误吸的危险。

另一种防误吸的方法:进食前先嘱患者吸足气,吞咽前及吞咽时憋住气,这样可使声带闭合,吞咽后咳嗽一下,将肺中气体排出,以喷出残留在咽喉部的食物残渣。

综上所述,细化了国内外几乎所有的吞咽困难康复策略。在具体临床实践工作中,针对患者我们选择一些具体的康复方法:无论何种疾病导致的功能异常,均可分为残损、残疾、残障3个层次,分别采取治疗、代偿、适应的康复方法。

对于吞咽困难,治疗的目的是促进功能的恢复,例如通过吞咽肌训练提高吞咽肌的肌力及协调性,代偿的目的是采取一定的头位或吞咽策略减少误吸的发生、促进食物的摄取。一般情况下可同时采取各种层次的康复方法。


查看更多

实时推荐

黔西南州“烤烟+N”产业综合体建设成效明显
推荐 2020-04-03 14:35 898 9622
兴仁市财政局六项措施深化预算绩效评价工作
推荐 2020-04-03 14:35 774 5366
预备役排长董邦春:战疫一线的“铁面”和“柔情”
推荐 2020-04-03 14:34 630 1781
@桓仁人,清明节期间重要提示!
推荐 2020-04-03 14:34 226 6537
苏州姑苏交警七中队辅警邱文华承诺:你每天早上过来我扶你过马路
推荐 2020-04-03 14:34 378 1949
《下一站是幸福》元宋为追回贺繁星,叫叶鹿鸣叔叔
推荐 2020-04-03 14:34 885 2591
从两个人变成一个家,《婚前21天》的何雯娜给你哪些启发?
推荐 2020-04-03 14:34 696 3118
秦州区执法局推进挂牌督战村帮扶工作
推荐 2020-04-03 14:34 406 2811
好消息!罗乐大桥至东升开发区这段路月底通车
推荐 2020-04-03 14:34 945 5326
三大系列多款车型 曝长安汽车 2020 年新车规划
推荐 2020-04-03 14:34 245 2755
投身战“疫”勇作为 青年民警显担当
推荐 2020-04-03 14:34 329 5718
重庆消防喊话市民 清明祭扫这些要注意
推荐 2020-04-03 14:34 518 3961
崇川:架起“连心桥”当好“店小二”全心全意服务民营企业
推荐 2020-04-03 14:34 349 8491
吴建平到新化油溪桥村调研:牢牢把握发展主心骨 推动文旅产业深度融合
推荐 2020-04-03 14:34 120 1943
市委财经委第四次全体(扩大)会议召开
推荐 2020-04-03 14:34 869 655
新华保险深圳分公司开展 “真信息 保权益”客户信息核实活动
推荐 2020-04-03 14:34 917 6001
广西上林县大丰镇: 拉开2020年度村屯禁毒重点整治工作序幕
推荐 2020-04-03 14:34 723 2361
永康中央仓储物流中心成“浙江样板”入围省首批四星小微企业园,将于今年全面投入使用
推荐 2020-04-03 14:34 408 1675
八公山区文旅局开展扫黄打非专项检查
推荐 2020-04-03 14:34 749 8985
拆解报告:东芝 TWS 真无线耳机
推荐 2020-04-03 14:34 507 6668
雅安中院召开全市法院深化诉源治理和诉讼服务中心建设暨“3+2+1”工作体系建设推进会
推荐 2020-04-03 14:34 633 9852
注意,别犯!榆阳区通报21起火灾案例
推荐 2020-04-03 14:34 922 7005
雷锋精神之我思
推荐 2020-04-03 14:34 968 7831
第四届烟台文化和旅游惠民消费季主题活动征集开始啦!
推荐 2020-04-03 14:34 359 9575
抗击疫情,纤检在行动(八十六)——四川纤检一线扶贫工作队助力打赢疫情防控阻击战
推荐 2020-04-03 14:34 132 5088
云龙示范区生态环境局:全力阻断新型冠状病毒通过粪便和污水扩散传播
推荐 2020-04-03 14:34 250 2088
《重生》夏老师太亮眼,会治病还会破案助攻超强,颜值更超女主
推荐 2020-04-03 14:34 910 5911
制造业升级战硝烟散尽,深圳又将收获几个“大族激光”?
推荐 2020-04-03 14:34 851 6848
荆门十大特色美食,每一道都令人回味无穷!你最爱哪道?
推荐 2020-04-03 14:33 200 9065
两个多月后,贵铁民警收到了她寄来的锦旗
推荐 2020-04-03 14:33 139 5709
芜湖:抑郁女孩欲跳楼轻生 警察保安紧急搜楼助其脱险
推荐 2020-04-03 14:33 609 9227
甘州区平山湖蒙古族乡司法所多措并举法治助推脱贫攻坚
推荐 2020-04-03 14:33 318 9786
举办清明诵读活动 祭奠公安先烈
推荐 2020-04-03 14:33 890 1399
清明时节不再“雨纷纷”,太阳公公天天上岗
推荐 2020-04-03 14:33 518 4421
对已婚女人的忠告:丈夫出轨之后,我为什么不劝你立刻离婚?
推荐 2020-04-03 14:33 985 6855
赤峰台报道:以人民为中心 ,交办提案, 履职建言
推荐 2020-04-03 14:33 600 5623
开展廉政约谈 敲响廉政警钟---
推荐 2020-04-03 14:33 799 4688
雷克萨斯 UX 特别版发布 两种涂装 / 日本市场专属
推荐 2020-04-03 14:33 544 2177
4000多家中小银行总体运行稳健 虽不良资产略有上升但风险可控
推荐 2020-04-03 14:33 333 6919
谁才是最强《龙之怒吼》手游争霸第一王座 聚焦
推荐 2020-04-03 14:33 349 7734
最高实载165.4吨!沭阳交通夜查传捷报 4辆“百吨王”被抓现行
推荐 2020-04-03 14:33 375 9399
长春汽开区:加快建设长春国际汽车城
推荐 2020-04-03 14:33 118 6566
遂宁市船山区“七到位”推进医疗机构安全有序复诊
推荐 2020-04-03 14:33 590 9570
《原神》官方公开“海灯节”活动的过场动画
推荐 2020-04-03 14:33 539 9225
动力升级,配置暴涨,奔腾 T77 Pro 是下一辆“网红爆款”?
推荐 2020-04-03 14:33 768 7420
她以05《超女》亚军出道,一袭红色亮闪长裙,妆容太抢镜
推荐 2020-04-03 14:33 972 8215
电影《寂静之地2》新档期公布 暂定9月4日上映
推荐 2020-04-03 14:33 887 8773
金永灵调研非贫困村脱贫攻坚工作
推荐 2020-04-03 14:33 843 2152
有道翻译官推出检疫特别版 助力全国百万公安民警跨境检疫工作
推荐 2020-04-03 14:33 610 8403
翠屏区安阜街道新区社区:保护城市环境 禁止毁绿种菜
推荐 2020-04-03 14:33 271 7442
“千里眼”监测,无人机巡查,徐州这样守护森林防火安全
推荐 2020-04-03 14:33 702 4244
疫情影响几何?各国股市会不会再跌25%?人民银行给出回应
推荐 2020-04-03 14:33 665 1770
每天吃个蛋 预防老年痴呆
推荐 2020-04-03 14:32 769 2902
江南镇召开2019年度村(社区)党组织书记“村述镇评”会议
推荐 2020-04-03 14:32 324 2829
疫情过后共迎春暖 瑞风商务车迅速开启订单交付模式
推荐 2020-04-03 14:32 177 8796
宁波市机动车驾驶员培训行业协会会长周宏伟“尽力做好我能做的”
推荐 2020-04-03 14:32 780 4428
高速行车切勿随意穿插
推荐 2020-04-03 14:32 93 628
自动驾驶汽车初创公司“Phantom AI”获2200万美元融资
推荐 2020-04-03 14:32 287 8720
各地多措并举 有序推进春耕生产
推荐 2020-04-03 14:32 152 1063
船山区副区长周毅深入介福路派出所调研指导工作
推荐 2020-04-03 14:32 676 5576
天津市气象部门:全力加强森林防火气象服务保障能力
推荐 2020-04-03 14:32 528 1492
助力企业复工复产 怀化市市场监管局贴心、容缺修复企业信用
推荐 2020-04-03 14:32 401 3515
白鹿新剧《半是蜜糖半是伤》杀青,搭档罗云熙,直言相处欢乐
推荐 2020-04-03 14:32 977 9870
《具荷拉法》接受正式审查 国会请愿人数突破10万
推荐 2020-04-03 14:32 514 6471
内讧,川建国炮轰美国纽约州长,中国球迷:特没谱甩锅天下第一
推荐 2020-04-03 14:32 313 6174
香港洲际酒店大型重装及品牌重塑工程整装待发
推荐 2020-04-03 14:32 230 2288
银保监会:2月末 18家大中型商业银行的普惠型小微企业贷款余额5.55万亿元 同比增长31.8%
推荐 2020-04-03 14:32 642 6428
加拿大新冠病毒感染病例过万
推荐 2020-04-03 14:32 311 9238
"N号房"受害者中13人同意改名 身份证号也将变更
推荐 2020-04-03 14:32 458 8370
云南援鄂医疗队最后一批队员返回昆明
推荐 2020-04-03 14:32 407 5099
饮水思源,情系母校 | 全国人大代表、东升二中优秀校友李亚萍向学校捐赠防疫物资
推荐 2020-04-03 14:32 135 6165
“一带一路”可再生能源项目投融资潜力巨大
推荐 2020-04-03 14:32 922 3146
洪泽区召开民主党派和无党派代表人士工作调研座谈会
推荐 2020-04-03 14:32 599 2730
室友被隔离,同屋无居处,通州一社区为外乡人协调好住所
推荐 2020-04-03 14:32 604 8005
壹知肤:这些网传的美白大法,要么白费钱,要么会毁脸
推荐 2020-04-03 14:32 294 6528
南阳市宛城区仲景街道:“两新”组织党支部成立
推荐 2020-04-03 14:32 388 7893
历史文化名城:“流动红旗”应替代“金字招牌”
推荐 2020-04-03 14:32 593 7743
湘潭经开区税务局:税收优惠再加力 企业复工更放心
推荐 2020-04-03 14:32 420 3644
四龙山陵园代祭服务顺民意贴民心
推荐 2020-04-03 14:32 348 8613
中国LAMOST发布最新巡天数据集 光谱总数达1448万条
推荐 2020-04-03 14:32 799 9301
黑龙江省生态环境部门开展尾矿库环境安全隐患专项执法检查
推荐 2020-04-03 14:32 350 2246
揭秘番禺如何做好节水大文章
推荐 2020-04-03 14:32 740 5973
东方快评丨提高警惕心,别让疫情“骗局”得逞
推荐 2020-04-03 14:32 173 9043
大朗织城书香节登场
推荐 2020-04-03 14:32 562 6797
天美汽车没听过?首款车型年内上市
推荐 2020-04-03 14:32 395 3540
“物业服务就要细致入微”
推荐 2020-04-03 14:32 929 6013
“既然干了监管,就不能怕得罪人,不能当‘稻草人’”
推荐 2020-04-03 14:32 323 9804
K12在线英语:走过风口,学着长大
推荐 2020-04-03 14:32 215 5974
原创 常见的5角纸币,是这“数字”的一定要留着,已经价值400元了!
推荐 2020-04-03 14:32 839 5053
全系标配了解一下 还买什么高配车型 丐版足够
推荐 2020-04-03 14:32 156 7961
湖南交行银担合作助小微企业复工复产
推荐 2020-04-03 14:32 723 7500
搭建云平台 助力中小微企业发展
推荐 2020-04-03 14:32 395 7330
赛琳娜被发现看比伯海莉直播 发文称账号被盗
推荐 2020-04-03 14:32 169 8488
温州将试点家政企业员工制,在社保补助、商业保险、合同签订等方面展开探索
推荐 2020-04-03 14:32 933 7611
炎陵县整治“马路市场”还市民平安畅通路
推荐 2020-04-03 14:32 877 8136
江苏启动划转部分国有资产充实社保基金,为养老提供可靠后盾
推荐 2020-04-03 14:32 853 5933
摩根士丹利预计美国二季度经济萎缩38%
推荐 2020-04-03 14:32 421 7275
快讯:深圳本地股异动拉升 深科技等多股涨停
推荐 2020-04-03 14:32 585 1049
土耳其东部发生4.7级地震 震源深度10千米
推荐 2020-04-03 14:32 269 1074
晋中市开通网络祭扫平台 倡导绿色文明 安全环保祭祀新风尚
推荐 2020-04-03 14:32 815 4684